- 交換前：ジメチコン錠(ガスコン錠のジェネリック) 40mg 毎食後2錠ずつ
- 交換後：ガスコン錠 80mg 毎食後1錠ずつ
【交換後の精算】
| 調剤基本料1 | 41点 | |
| 薬剤服用歴管理指導料 | 41点 | |
| 特定薬剤管理指導加算 | 10点 | |
| 内服薬調剤料 | 2,228点 | バイアスピリン錠 100mg×63エフィエント錠 3.75mg×63オルメサンタンOD錠 20mg×63アムロジピンOD錠 5mg×63 |
| 527点 | ピタバスタチンCa錠 1mg×63ラベプラゾールナトリウム錠 10mg×63 | |
| 212点 | ガスコン錠 80mg×189 | |
| 315点 | フェキソナジン塩酸塩OD錠 60mg×126 | |
| 注射薬調剤料 | 807点 | ノボラピッド注 フレックスタッチ 300単位×4 |
| 特定医療材料料 | 378点 | ナノパスニードルII 34G/4mm×210 |
| 合計 | 4,559点 |
